Nutrição e Diálise Peritoneal

A Diálise Peritoneal (DP) é um método dialítico que usa a membrana peritoneal como um filtro semipermeável, remove solutos acumulados no sangue, como a uréia, a creatinina, o potássio, fósforo e a água para o dialisato (líquido da diálise) infundido por um catéter na cavidade peritoneal. A membrana peritoneal regula a troca de água e soluto entre os seus capilares intersticiais e o líquido de diálise. As toxinas e o excesso de líquido são drenados do corpo através do cateter peritoneal, e são descartados.

Existem três métodos de diálise peritoneal: a intermitente (DPI), a ambulatorial contínua (CAPD) e a automatizada (APD). A DPI não tem sido mais utilizada atualmente pois é agressivo e pouco eficiente em longo prazo. Atualmente a CAPD é a mais utilizada, existe a presença contínua de dialisato na cavidade peritoneal, e a APD utiliza uma cicladora que instila e drena o dialisato da cavidade peritoneal em intervalos mais rápidos do que na CAPD, esse método ocorre a noite, permitindo maior flexibilidade durante o dia e menos manipulação no cateter.

Fatores de Risco Nutricional:

Desnutrição: existe uma alta incidência de desnutrição nessa população, e um grande número possui outras enfermidades que podem em desnutrição e redução da sobrevida. A ingestão nutricional diminuída, as perdas de proteínas vitaminas e minerais no dialisato, estão entre as principais causas de desnutrição nesses pacientes.
Anorexia: pode ocorrer devido à distenção abdominal, absorção constante de glicose. Muitos pacientes em DP são diabéticos, associados com distúrbios gastrointestinais como a gastroparesia, que interfere no apetite e na ingestão alimentar. Náuseas, vômitos, desenvolvimento de enfermidades intercorrentes e os episódios de peritonite podem ser fatores adicionais para a anorexia.
Uremia: anorexia, náuseas e vômitos são sintomas característicos da uremia. A adequação da diálise parece influenciar o estado nutricional de pacientes em DP. Atualmente os métodos mais utilizados na avaliação da adequacidade da diálise são o Ky/V e o clearance de creatinina total semanal em litros. O clearance de creatinina total semanal é dependente do volume do dialisato drenado em um determinado tempo, do período cumulativo de permanência do dialisato na cavidade peritoneal e da concentração plasmática de creatinina. O teste de equilíbrio Peritoneal (PET) avalia as características de transporte e ultrafiltração da membrana peritoneal. O índice de diálise é o volume de dialisato necessário para remover quantidade suficiente de nitrogênio para manter a concentração de uréia em aproximadamente 150mg/dl.
Anemia: a anemia leva a fadiga e a redução da capacidade de exercícios físicos, e estes podem contribuir para a perda de massa muscular e para a desnutrição.
Catabolismo aumentado: A peritonite também esta associada à redução do apetite e ao aumento do catabolismo corporal, devido à infecção e a dor que ocorrem durante o episódio.
Perdas de Nutrientes no Dialisato: as perdas proteicas ocorrem porque a membrana peritoneal também é permeável a proteínas, que são sacrificadas no momento da diálise de substâncias indesejáveis ao organismo.A peritonite aumenta a permeabilidade da membrana peritoneal para moléculas grandes, como as proteínas, aumentando as perdas no dialisato. Também as perdas significativas de imunoglobulinas podem contribuir para a diminuição da resistência a infecção desses pacientes.
Inflamação: recentemente foram demonstrados níveis elevados de citocinas circulantes em pacientes portadores de Insuficiência Renal Crônica (IRC), tanto no período pré-dialítico como na hemodiálise ou DP. Essas citocinas podem ser mediadoras do processo inflamatório na uremia.
Peritonite: em conseqüência da peritonite ocorrem mudanças na permeabilidade da membrana, podendo resultar em balanço nitrogenado negativo e redução da albumina sérica pelo fato de ocorrer aumento das perdas protéicas. A dor e desconforto abdominal podem dificultar a ingestão oral de nutrientes, e os pacientes com estado nutricional comprometido podem estar mais suseptiveis a peritonite.
Acidose Metabólica: a acidose metabólica é um forte estímulo para o aumento do catabolismo protéico. A suplementação com bicarbonato de sódio pode induzir o anabolismo, porém, pode induzir a retenção e sobrecarga hídrica nesses pacientes.
Obesidade: o IMC é mais alto em pacientes em CAPD, comparando à hemodiálise, e parece aumentar com o tempo.

Absorção de Glicose:

A quantidade de glicose absorvida varia devido a diferenças na permeabilidade da membrana. Em geral a quantidade absorvida é estimada como sendo de 20 a 30% da ingestão energética usual do paciente. A absorção de glicose pode ser medida través da análise da concentração de glicose do líquido peritoneal drenado durante 24 horas.

Gasto Energético e Leptina:

Pacientes em CAPD apresentam um gasto energético significativamente mais baixo do que aqueles em hemodiálise, também a resistência à leptina. Quando ocorrem mudanças no balanço energético, são desencadeadas alterações compensatórias na ingestão e/ou gasto calórico, com o objetivo de manter as reservas adiposas em seu nível regulado.

A leptina é produzida pelas células adiposas, funciona como um inibidor de feedback negativo à ingestão alimentar sendo o neuropeptídio Y (NPY) um estimulante, portanto uma de suas funções normais, é inibir a produção e liberação do NPY no hipotálamo.

Avaliação do Estado Nutricional:

Tem como objetivo facilitar a avaliação do estado nutricional, normalmente são utilizadas as seguintes ferramentas: Avaliação Subjetiva Global (SGA), Registro Alimentar, Antropometria, e Exames Laboratoriais (albumina, Cinética da Uréia, e Cinética da Creatinina), sabendo que não podem ser usados isoladamente na avaliação.

Recomendações Nutricionais:

Os nutrientes devem ser ingeridos e utilizados em quantidades suficientes para suprir todas as necessidades do corpo. Devem considerar a absorção constante de glicose através do dialisato.

A ingestão oral deve ser predominantemente de Carboidratos complexos e fornecer cerca de 35% do total das kcal estimadas para o dia. Recomenda-se 35% do total das kcal/dia de lipídios, preferencialmente os poliinsaturados. A obstipação intestinal é comum na DP e pode resultar em aumento do desconforto abdominal, a Recomendação Diária é de 20 a 25g.

Este material tem apenas um caráter informativo e resumido. Caso tenha algum problema de saúde sempre procure um médico, e sobre sua alimentação procure um nutricionista de sua confiança em sua cidade.

Referências Bibliográficas:

Martins, C. Nutrição para Pacientes em Diálise Peritoneal. Nutroclinica, 1 Ed. 1998.
Riella, M. C.; Martins, C. NUTRIÇÃO E O RIM. Guanabara, 2 ed. 2013
Sociedade Brasileira de Nefrologia